01 · 场景
补货出错，是员工粗心还是流程出了问题？
构造门店误订 12 盒。核对发现旧版单位换算表仍在使用，新旧包装没有版本提示。 每一层原因都要能回到证据；五次不是配额，单链也不是所有原因。
构造场景，用于解释方法。
02 · 原理
一张图看懂它怎么运转
本图是本库对公开方法与本地材料的操作化整理。箭头表示检查顺序，不表示统计因果。
03 · 实验
改变条件，观察结果
构造实验 · 条件对照
补货出错，是员工粗心还是流程出了问题？
先固定一组条件，再切换另一组，比较材料、结论和下一步。以下均为本库构造情境，供推演，不是经营预测。
实验假设与边界
情境中的人物、数字和记录均为构造。每组只覆盖列明的条件；结论是条件化的编辑判断。真实应用需补齐本页最小输入，不能从本实验推算成功率。
04 · 分析交付
先给主判断，再展示依据
- 主判断：先回答当前问题，给出有证据的首选解释、方案或行动。确实并列时写明比较结果及下一项区分证据，不用罗列可能性代替判断。
- 判断依据：把关键原始记录、计算和推断连到结论。说明方法实际改变了哪项判断；来源不足时缩小结论范围，仍交付已能成立的部分。
- 量化口径：按方法原有公式、单位和分母计算。材料编码须去重并单列未知；没有量化依据则给理由明确的定性比较，不编统一分数或未经校准的概率。
- 反证与改判：指出最强的相反证据、替代解释或敏感变量。写清什么新事实或阈值变化会使首选改变；未经对照的相关性不写成因果。
- 实际用途：把主判断转成当前可执行的动作、停止条件或下一项验证。负责人、预算和期限按已知材料填写；不为完成模板发明业务事实。
- 适用范围：保留各方法自己的产出与失效条件。表达教程不承担业务结论；未核定资料不自动推荐；临床条目按其专项范围交付知识、行为应对或就诊准备。
05 · 准备
开始前，准备什么
最小输入
- 清楚界定的故障／偏差、现场记录、可验证的因果假设
应留下的产出
- 原因链、对策与复发检查。
06 · 用法
按顺序完成 3 步
- 定义发生了什么偏差。
- 逐层追问原因，并检查现场证据。
- 针对原因采取对策，再观察问题是否复发。
07 · 案例
大野耐一的停机示例：从保险丝到金属碎屑
公开教学案例 · 来源中的方法示范，非企业实绩
公开材料
Lean Enterprise Institute 转述停机例：过载、润滑不足、泵轴问题与缺少滤网形成一条追查链。
怎样读这个案例
只换保险丝处理症状；对策应针对已确认的机制。
证据边界
这是公开教学例，五层不是强制步骤。真实事故可能有并行原因，不能照抄单链。
08 · 示例
把它放进一个具体场景
构造示例，非真实业务记录。
问题
构造门店误订 12 盒。核对发现旧版单位换算表仍在使用，新旧包装没有版本提示。
已有材料
事件：按旧包装数下单；机制：箱与盒换算不一致；可控项：单位与版本校验
目前能判断
可先修正版本与单位校验，再验证是否防止同类错误。
下一步核对
保留订单、包装版本与操作日志；不要仅要求员工更认真。
09 · 边界
什么情况下，不宜直接套用
- 五是提示，不是必须次数。追问“为了什么”与追问“什么造成了故障”要分开。
10 · 练习
用一道题检查理解
补货出错，是员工粗心还是流程出了问题？ 以下哪种处理更符合本页的边界？
11 · 实作
把判断写成可复查的记录
拿一件最近的小故障写原因链，每条箭头附证据或待查项，再设计能阻断机制的对策。
- 保留订单、包装版本与操作日志；不要仅要求员工更认真。
- 回到可观察步骤，检查培训、权限、界面与异常处理等分支。
记录字段：事件｜直接原因｜证据｜上游原因｜其他分支｜对策｜复发检查
完成后，核对参考要点
本页构造场景中：可先修正版本与单位校验，再验证是否防止同类错误。 条件改成“第五层是态度”后：未证实的人格归因不是完成根因分析。 回到可观察步骤，检查培训、权限、界面与异常处理等分支。
12 · 应用
把这个方法交给 Agent
14 · 出处
出处与证据范围
精益机构记录大野耐一的典型应用。现场原因链与对策可复核；非复杂多因问题的万能因果算法。
- Lean Enterprise Institute：5 Whys
成熟精益方法机构说明，引用 Taiichi Ohno 1988 年机器停机案例；强调追根因，而非固定问满五次。
本轮查阅公开正文／原始文件
本地材料定位
讲座旧清单 L07；P209,P240 · 解释对应／相邻方法补充；不是讲者逐字点名这些英文方法
相邻体系／成熟方法对照；不确认讲者逐字点名或完整采用
名称与整理说明
对应原著或提出机构中的名称；大小写与标点按本库统一，不据此证明方法效果。
操作化整理；原始来源用于约束，不声称逐字复述或已验证效果
登记版本 2026-10-25.3。来源状态沿用登记表，不表示所有来源均在本次重新核验。